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Tiroides

¿Qué es la tiroides?

La tiroides es una glándula situada en la parte anterior y baja del cuello, por delate de la laringe y de los primeros anillos traqueales. Está conformada por dos lóbulos simétricos unidos al medio por un puente de tejido tiroideo o istmo lo que le confiere la forma de una mariposa. Tiene importantes relaciones anatómicas, siendo las de mayor jerarquía a la hora de abordarla quirúrgicamente las que mantiene con el nervio recurrente laríngeo derecho e izquierdo, responsables del funcionamiento de las cuerdas vocales y con las glándulas paratiroides, fundamentales para el metabolismo del calcio. La tiroides produce principalmente dos hormonas: la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), requiriendo para ello de iodo, el cual le es provisto por los alimentos de la dieta. Sus acciones primordiales son las de regular la temperatura corporal y el consumo de energía de nuestro organismo, siendo necesarias además para el crecimiento y maduración normal de los tejidos. Otra de las hormonas producida por ésta glándula es la calcitonina, que participa también del metabolismo cálcico.

¿Cuándo se opera la glándula tiroides?

Aunque muchas enfermedades tiroideas son controladas con medicamentos, otras deben ser intervenidas quirúrgicamente. Entre estas se destacan por su frecuencia los nódulos, los bocios de gran tamaño, el hipertiroidismo (funcionamiento excesivo) y el cáncer de tiroides que es potencialmente curable con cirugía en un 80% de los casos.

Se entiende por bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides, el cual puede ser difuso o nodular, asociado a hipo o a hipertiroidismo. Una de las variantes más frecuentes es el bocio multinodular cuyo principal tratamiento es el quirúrgico, siendo sus indicaciones el bocio de gran tamaño, la presencia de síntomas compresivos y la sospecha de malignidad. Otras formas de bocio son el nodular tóxico (Síndrome de Plummer) y la enfermedad de Graves Basedow, asociados ambos a hiperfunción de la tiroides, con síntomas importantes agregándose alteraciones oculares en el Basedow (oftalmopatía infiltrativa). El manejo operatorio de estas dos entidades es fundamental para el tratamiento de los síntomas.

El nódulo tiroideo, como su nombre lo indica es una neo formación nodular de tamaño suficiente para ser palpable (tocado). Una de cada 12-15 mujeres y uno de 40-50 hombres presenta un nódulo de tiroides, representando el 4% de la población general. Aparece entre los 30 y 50 años, haciéndose más frecuente en edades avanzadas. Pueden ser sólidos, quísticos o mixtos. Más del 90% son benignos, debiéndose descartar la presencia de un cáncer en el restante 10%. Los nódulos que deben ser llevados a cirugía son aquellos con sospecha de malignidad ya sea por su comportamiento clínico o por su citología, los que presentan diagnóstico de cáncer, quistes puncionados y recidivados, nódulos de rápido crecimiento y los que producen síntomas compresivos o deformaciones estéticas.

El cáncer de tiroides es infrecuente, afectando al 0.3 y 8.1 por 100.000 habitantes/año según el área geográfica. Existen diversos tipos, siendo los más frecuentes el carcinoma papilar y el folicular, representando el 70% y el 25% de los carcinomas tiroideos respectivamente. Son más frecuentes en el sexo femenino y tienen su pico de incidencia entre la tercera y quinta décadas de la vida para el primero y entre la quinta y sexta para el segundo. Otros tumores malignos menos frecuentes son los denominados anaplásicos o indiferenciados y el carcinoma medular de tiroides productor de calcitonina. En todos ellos el tratamiento de elección es la cirugía.

¿Cuáles son los síntomas relacionados a la enfermedad de la glándula tiroides?

En la mayoría de los casos el bocio multinodular es asintomático (sin síntomas), manifestándose únicamente por mayor o menor aumento de la glándula, la cual se detecta como una masa a nivel anterior del cuello, caracterizada por la presencia de varios nódulos de diferentes tamaño, de consistencia elástica y que se desplazan con la deglución. Los síntomas por compresión de las estructuras adyacentes como dificultad respiratoria por desplazamiento de la tráquea, disfonía por compromiso del nervio recurrente (poco frecuente en enfermedad benigna), trastornos de la deglución por afectación esofágica y trastornos circulatorios, se producen cuando ocurre el crecimiento del bocio hacia el tórax.
Cuando cursa con hiperfunción glandular se asocia a síntomas de hipertiroidismo.

Tanto el bocio nodular tóxico como la enfermedad de Graves Basedow presentan síntomas vinculados al hipertiroidismo tales como:
Aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión sanguínea.
Sudoración extrema.
Nerviosismo y ansiedad.
Insomnio.
Aumento del apetito y pérdida de peso.
Sensibilidad al calor.
Adelgazamiento de la piel.
Sensación de calor.
Cabello fino y quebradizo.
Debilidad muscular.
Problemas de la vista.
Irregularidad menstrual.
Frecuentes evacuaciones intestinales.

A su vez se agregan al Basedow la oftalmopatía infiltrativa caracterizada por la retracción del párpado superior, mirada fija, debilidad de los músculos oculares, visión doble, hinchazón alrededor de los ojos y protrusión del globo ocular que impide el cierre de los párpados. La otra manifestación que completa la triada de la enfermedad es la dermopatía infiltrativa, que se manifiesta como hinchazón de las piernas en forma de nódulos o placas.
En el nódulo tiroideo benigno los síntomas compresivos son raros, sobre todo si la lesión no sobrepasa los 5-7 cm y sólo el 5% de los pacientes presentan hipertiroidismo. Por otro lado se deben tener muy en cuenta los aspectos que nos sugieran la presencia de una lesión maligna, puesto que el nódulo tiroideo es la presentación clínica más típica del cáncer de tiroides. Así tenemos los antecedentes familiares de neoplasia tiroidea, de irradiación del cuello o tórax en la infancia o adolescencia; el sexo, más frecuente en mujeres; edad, de mayor frecuencia en los extremos de la vida; su crecimiento, rápido en pocas semanas o meses; el número de nódulos palpables, ya que la multinodularidad disminuye la probabilidad de que sean malignos; su consistencia, duro o pétreo; su fijación a los planos superficiales o profundos y la presencia de adenopatías cervicales. Entre el 10 y 20 % de los casos el carcinoma papilar se presenta con una o más metástasis ganglionares sin un tumor primario clínicamente evidente. En el caso de presentar metástasis en otros órganos, el pulmón es el más afectado, seguido por el hueso y en menor frecuencia glándulas suprarrenales y riñón.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de los tumores tiroideos?

El diagnóstico preciso de los nódulos tiroideos, se basa además de la clínica, en los estudios por imágenes, de laboratorio y citológicos. Después de un examen clínico detallado, en el cual se objetiva y/o se palpa alguna masa tiroidea, el médico le solicitará una ecografía cervical, la que en manos entrenadas aporta información valiosa acerca del tamaño, forma, estructura y ubicación del nódulo o nódulos tiroideos. Evaluará además la presencia y ubicación de las adenopatías cervicales. Sin embargo, la ecografía no puede determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesión, para lo cual recurrimos a la punción aspiración con aguja fina (PAAF), que es un método rápido y sencillo para obtener células del tumor y poder determinar de esta manera la naturaleza del mismo. Se realiza con una aguja muy fina y guiada por ecografía sobre todo si se trata de lesiones pequeñas, no requiere internación y puede continuar con su actividad normal después de llevada a cabo. En algunos casos, sobre todo en aquello en los que se sospecha un bocio de crecimiento intratorácico se efectuará una Tomografía dinámica (TACd) de cuello y tórax, para evaluar el compromiso sobre las estructuras adyacentes. La exploración funcional se realiza mediante el dosaje de las distintas hormonas como son la T4 libre y total, la T3 y la TSH. Se evaluarán también la presencia de autoanticuerpos antiperoxidasa, antitiroglobulina y antireceptor de TSH, vinculados con ciertas tiroiditis autoinmunes y con la enfermedad de Graves.

¿Qué tipo de operaciones se realizan sobre la tiroides?

La extensión de la resección quirúrgica en la enfermedad tiroidea está regida por la naturaleza la lesión. Así, en los nódulos benignos puede realizarse la extirpación de más de la mitad de la glándula (tiroidectomía subtotal) o de un lóbulo con el istmo (hemitiroidectomía). Sin embargo, nuestra postura actualmente es realizar la tiroidectomía total en patología benigna por los bajos índices de complicaciones que presenta, sobre todo cuando es ejecutada por cirujanos entrenados. Además, elimina la posibilidad de recidivas y por consiguiente de re operaciones a largo plazo. Otra ventaja de fundamental importancia es el diagnóstico precoz de un carcinoma oculto, los cuales muchas veces son menores a 1 cm, por lo que su visualización resulta sumamente dificultosa. A esto se agrega el hecho que se puede llevar una vida normal con la ingesta de por vida de hormonas tiroideas. Cuando se trata de cáncer de tiroides, los procedimientos propuestos son la tiroidectomía total o la tiroidectomía casi total (dejando un remanente muy pequeño de tejido), a lo que se le suma en los casos necesarios la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales que presentan metástasis al momento de la cirugía.

Ver artículos relacionados>> (Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 167-169.)

¿En qué consiste la cirugía?

Desde hace más de un siglo y en la actualidad la tiroidectomía convencional a través de una incisión cervical de 6 a 7 cm sigue siendo un procedimiento frecuente y fundamentalmente seguro con indicaciones claras sobre todo cuando se trata de bocios de gran tamaño. Por lo general nosotros realizamos incisiones de 4 a 5 cm cuando practicamos, según las indicaciones el procedimiento estándar, como es el caso de los carcinomas tiroideos y lesiones de mayor tamaño. El advenimiento de nuevas tecnologías (bisturí armónico) ha permitido el desarrollo de los abordajes miniinvasivos. La cirugía de cuello se vio así involucrada en este concepto, desarrollándose en distintos centros mundiales diversas técnicas con el objeto de mejorar los resultados estéticos y disminuir el dolor postoperatorio. Gracias a ello y a un gran entrenamiento en este tipo técnicas es que hoy podemos ofrecer a un grupo muy selecto de pacientes la tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida (TMIV) y la tiroidectomía puramente endoscópica (TPE). En TMIV, la tiroidectomía se realiza mediante de una incisión de 1,5 cm, a través de la cual se introduce el endoscopio que nos permite una visón magnificada del campo operatorio en el monitor. Los instrumentos quirúrgicos empleados son diseñados especialmente para este fin. Una vez concluida la cirugía la herida es cerrada con sutura estética intradérmica. La TPE es llevada a cabo a través de 3 mini incisiones, de las cuales una de 10 mm y las otras dos de 5 mm a lo largo del borde anterior del esterdocleidomastoideo. A través de las mismas se colocan los puertos o trócares por los cuales se introducen la videocámara y los instrumentos que harán posible la disección y resección de la tiroides. Los abordajes miniinvasivos han demostrado ser igual de seguros y efectivos que los convencionales, con tasas similares de complicaciones.

¿Qué ventajas tiene la cirugía mínimamente invasiva?

Las ventajas son:
- Menor dolor post-operatorio
- Mejor resultado estético y cosmético
- Alta precoz
- Reincorporación temprana a las actividades cotidianas
- Menor tasa de infección de la herida quirúrgica.

¿Qué pasa si la operación no puede completarse por el método miniinvasivo?

En los casos en el problema no pueda ser resuelto por esta vía, se convertirá a la técnica convencional, pero siempre tratando de que el tamaño de la incisión sea lo más pequeño posible.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir?

Tanto en la cirugía estándar como en los procedimientos mínimamente invasivos pueden ocurrir las siguientes complicaciones:
- Lesión del nervio laríngeo. Este nervio está involucrado en el movimiento de las cuerdas vocales. La lesión del mismo puede llevar desde una disfonía transitoria a una afonía permanente.
- Sangrado o la formación de un hematoma.
- Hipoparatiroidismo transitorio (bajos niveles de calcio). Los síntomas incluyen hormigueo alrededor de los labios y en la punta de los dedos. Si estos ocurren luego de su cirugía usted deberá notificar al cirujano en forma urgente porque puede necesitar ser tratado con suplementos cálcicos por un corto período de tiempo.
- Infección de la herida quirúrgica.

¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?

Los pacientes con bocios hipertiroideos, sobre todo aquellos con enfermedad de Graves basedow, requieren de medicación con antitiroideos por lo menos 4 a 8 semanas previas a la cirugía para lograr estabilizar el estado hormonal. A lo que se agrega 7 a 10 días antes de la intervención soluciones saturadas de iodo o soluciones de lugol (5 gotas c/8-12 hs). El iodo disminuye la vascularización y aumenta la consistencia de la glándula facilitando la extirpación de la glándula y disminuyendo las complicaciones sobre todo hemorrágicas. Luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Deberá dejar de fumar ya que la tos que normalmente provoca el cigarrillo dificulta la buena cicatrización. Usted deberá presentarse la mañana anterior a la cirugía con todos los estudios que se le han practicado y manteniendo por lo menos un ayuno de 8 horas. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poca agua. En el caso de los hombres por favor aféitese la cara y el cuello, tomando la precaución de hacerlo por la mañana antes de presentarse en la Institución. Una semana antes de la cirugía usted no podrá tomar aspirina ni cualquier otra medicación que altere su coagulación sanguínea. Consulte a su médico si posee alguna duda.

¿Cómo es el post operatorio?

Podrá sentir ciertas molestias transitorias al tragar y leve dolor en el cuello por la posición de la cabeza en cirugía (extendida hacia atrás). En algunas ocasiones presentará nauseas e inclusive vómitos que ceden espontáneamente o con medicación. Empezará a movilizarse y tomar líquidos 4-6 horas después de la cirugía. El alta en la mayoría de los pacientes será al cabo de 6 a 24 hs. En algunas circunstancias se indica un analgésico y/o un antibiótico por vía oral durante 5 días que le será explicado como tomarlos. También es posible que le sea recetado calcio y Vitamina D por vía oral y como consecuencia de esto, deberá controlarse los valores de calcio en sangre durante algunos días en forma ambulatoria. De ser así, UD. se comunicará con el médico para informar el resultado de los análisis y acomodar las dosis de la medicación. Una vez en su hogar se retirara el vendaje adhesivo que le aprieta el cuello y podrá ducharse normalmente teniendo precaución de secarse la herida cuidadosamente. Al ser dado de alta, recuerde solicitar un turno para la remoción de los puntos de la piel y el alta definitiva a partir de los 10 días del postoperatorio.

¿Cuándo debe llamar a su cirujano?

Usted deberá informar a su médico si presenta:
- Fiebre mayor a 38º C o escalofríos.
- Dolor excesivo o enrojecimiento de la herida.
- Salida de excesiva cantidad de líquido por la herida.
- Hormigueo en la punta de los dedos y labios y/o contracturas musculares.

¿Hay que realizarse algún control después de la cirugía?

Después de la cirugía se realizará un control de calcemia previo del alta hospitalaria, que nos permitirá evaluar el estado de las paratiroides. Posteriormente se realizarán controles de hormonas tiroideas para determinar que la dosis de reemplazo sea la adecuada. En los casos neoplásicos (cáncer), la terapia con iodo radioactivo se realizará 40 días posteriores a la cirugía, requiriendo para ello un estado de hipotiroidismo, es decir sin reemplazo hormonal. Habitualmente los controles y tratamientos después del alta hospitalaria, serán llevados por su endocrinólogo.

¿Engordara después de la operación?

La tiroides se encarga de regular la cantidad de energía que quemamos. Esto no debe modificarse siempre y cuando la función de la glándula remanente sea correcta o si fue extirpada en su totalidad que usted tome la medicación adecuada. Es por esto que después de la cirugía se le realizan análisis para corroborar si la concentración en sangre de la hormona tiroidea es suficiente. En ciertas circunstancias debe suspenderse la medicación por 45 días pudiendo llevar a un sobrepeso transitorio.

¿Cuánto tiempo tardara en volver a una vida normal?

Tras el alta usted deberá rápidamente volver a sus actividades normales, y en especial no debe de limitar los movimientos del cuello ya que la sutura de la piel es fuerte y la rigidez le causará dolor.

¿Cómo quedara la cicatriz?

Al final de la operación, como hemos hecho mención anteriormente la herida se sutura con técnica de cirugía plástica y se la cubre con un vendaje que deberá ser mantenido por 24 hs. Puede aparecer cierta hinchazón y enrojecimiento que desaparecerá progresivamente. La infección de la herida es rara y el resultado estético definitivo será recién a los 6 meses. Deberá protegerla del sol con filtros solares factor 50.

Consultas

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Paratiroides - Abordaje Endoscópico
Tiroides Mini Insición

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