Paratiroides
¿Qué son las glándulas paratiroides?
Las paratiroides son pequeñas glándulas, situadas en el cuello, que se ocupan de la regulación del calcio. La mayoría de las personas poseen cuatro glándulas generalmente en íntima relación con la tiroides, encontrándose en forma habitual dos a cada lado de la misma. Sin embargo, aproximadamente el 8% de las personas puede tener entre dos y cinco glándulas. Son del tamaño de una arveja y producen una hormona llamada PTH (paratohormona), que actúa directamente en el riñón y los huesos incrementando el nivel de calcio e indirectamente regulando su absorción en el sistema gastrointestinal.
¿Qué es el hiperparatiroidismo primario (HPTP)?
Es una enfermedad que se produce cuando una o más de las glándulas paratiroideas aumenta su función. Esto lleva a una mayor producción de PTH resultando en una elevación anormal del calcio. En el 85% de los pacientes, la hipercalcemia es debida al crecimiento benigno de una de estas glándulas (adenoma paratiroideo). En el 10 al 15% este hiperparatiroidismo es causado por el crecimiento de las 4 glándulas (hiperplasia). Es más frecuente en mujeres en edad menopaúsica (50% de los casos), aunque puede presentarse a distintas edades y en ambos sexos. El 10% de los HPTP se dan de forma hereditaria, ya sea como endocrinopatía aislada o formando parte de una neoplasia endócrina múltiple.¿Cuáles son los síntomas?
Actualmente las formas severas de HPTP son poco comunes, presentándose en menos del 10% de los pacientes, y representan las formas avanzadas de la enfermedad. Entre estas manifestaciones tardías tenemos: la osteítis fibroquística que se caracteriza por una desmineralización ósea difusa que conduce a fracturas patológicas, los cálculos renales recurrentes y la nefrocalcinosis que produce calcificación del tejido renal. Los síntomas más comunes en etapas menos evolucionadas del HPTP incluyen sed, debilidad generalizada, dolor en huesos y articulaciones, osteoporosis, cálculos renales, constipación y deseo frecuente de orinar. Es importante notar que no todos los pacientes experimentan síntomas (10-50%), y que el HPTP es diagnosticado por la presencia de una hipercalcemia detectada durante un chequeo o en relación con otro proceso independiente. En este caso el momento ideal para la cirugía es previo al desarrollo de los mismos. Otras condiciones asociadas al hiperparatiroidismo incluyen la úlcera péptica, la pancreatitis y la hipertensión arterial.¿Cómo se confirma el hiperparatiroidismo primario?
El diagnóstico de HPTP se hace sumándole a la clínica la demostración por parte de los estudios de laboratorio de la presencia de hipercalcemia así como de los niveles elevados de la paratohormona (PTH).¿Cuál es el tratamiento?
Aunque la hipercalcemia puede ser tratada temporalmente con medicamentos, la cirugía es sin duda la única alternativa terapéutica definitiva del hiperparatiroidismo primario. La paratiroidectomía por cervicotomía clásica (incisión de 6 a 8 cm) con exploración bilateral del cuello ha representado por mucho tiempo la técnica de elección para el tratamiento del HPTP, con tasas de curación de más del 95%, con mínima morbilidad y sin mortalidad. Basados en que el HPTP es causado en un 85% de los casos por un adenoma único y contando actualmente con métodos por imágenes de localización preoperatoria como la ecografía cervical y el centellograma sesta-MIBI TC 99m podemos predecir con una exactitud del 95% la localización de la glándula enferma, siempre y cuando los dos estudios de localización coincidan, permitiéndonos de esta manera realizar un abordaje localizado a través de técnicas mínimamente invasivas¿En qué consiste la cirugía?
La cirugía convencional es llevada a cabo bajo anestesia general. El cirujano realiza una exhaustiva exploración del cuello, en busca de todas las glándulas. Una vez localizada la/s glándula aumentada/s de tamaño se procederá a la remoción de la/s misma/s. A veces existen glándulas en lugares ectópicos (fuera de los lugares comunes) como en el tórax lo cual obligara a otra cirugía posterior. El advenimiento de nuevas tecnologías (bisturí armónico) ha permitido el desarrollo de los abordajes miniinvasivos. La cirugía de cuello se vio así involucrada en este concepto, desarrollándose en distintos centros mundiales diversas técnicas con el objeto de mejorar los resultados estéticos y disminuir el dolor postoperatorio. Gracias a ello y a un gran entrenamiento en este tipo técnicas es que hoy podemos ofrecer a un grupo muy selecto de pacientes la paratiroidectomía mínimamente invasiva video asistida (PMIV) y la paratiroidectomía puramente endoscópica (PPE). En la PMIV, la paratiroidectomía se realiza mediante una incisión de 1,5 cm, a través de la cual se introduce el endoscopio que nos permite una visión magnificada del campo operatorio en el monitor. Los instrumentos quirúrgicos empleados son diseñados especialmente para este fin. Una vez identificada la glándula enferma, previamente localizada en el preoperatorio, se procede a su disección y resección, dando por culminado el procedimiento. La PPE es llevada a cabo a través de 3 miniincisiones, de las cuales una de 10 mm y las otras dos de 5 mm se emplazan a lo largo del borde anterior del esterdocleidomastoideo. A través de las mismas se colocan los puertos o trócares por los cuales se introducen la videocámara y los instrumentos que harán posible la disección y resección de la paratiroides. Los abordajes miniinvasivos han demostrado ser igual de seguros y efectivos que los convencionales, con tasas similares de complicaciones, pudiéndose además realizar con anestesia locorregional en pacientes seleccionados.Ver artículos relacionados>> (Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384: 298-301.)
¿Qué ventajas tiene la cirugía mínimamente invasiva?
Las ventajas son:- Menor dolor post-operatorio
- Mejor resultado estético y cosmético
- Alta precoz
- Reincorporación temprana a las actividades cotidianas
- Menor tasa de infección de la herida quirúrgica.
¿Qué pasa si la operación no puede completarse por el método miniinvasivo?
En los casos que el problema no pueda ser resuelto por esta vía, se convertirá a la técnica convencional, pero siempre tratando de que el tamaño de la incisión sea lo más pequeño posible.¿Qué complicaciones pueden ocurrir?
Los riesgos están relacionados con la experiencia del cirujano, por lo tanto es muy importante que el paciente sea atendido por un cirujano formado en este tipo especial de cirugía.Los riesgos propios de las cirugías son:
- Lesión del nervio laríngeo.
Este nervio está involucrado en el movimiento de las cuerdas vocales. La lesión del mismo puede llevar desde una disfonía transitoria a una afonía permanente.
- Sangrado o la formación de un hematoma.
- Hipoparatiroidismo transitorio (bajos niveles de calcio). Los síntomas incluyen hormigueo alrededor de los labios y en la punta de los dedos. Si estos ocurren luego de su cirugía usted deberá notificar al cirujano en forma urgente porque puede necesitar ser tratado con suplementos cálcicos por un corto período de tiempo.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
Luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Convendrá dejar de fumar ya que la tos que normalmente provoca el cigarrillo dificulta la buena cicatrización. Usted deberá presentarse la mañana anterior a la cirugía con todos los estudios que se le han practicado y manteniendo por lo menos un ayuno de 8 horas. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poca agua. En el caso de los hombres por favor aféitese la cara y el cuello, tomando la precaución de hacerlo por la mañana antes de presentarse en la Institución. Una semana antes de la cirugía usted no podrá tomar aspirina ni cualquier otra medicación que altere su coagulación sanguínea. Consulte a su médico si posee alguna duda.¿Cómo es el post operatorio?
Podrá sentir ciertas molestias transitorias al tragar y leve dolor en el cuello por la posición de la cabeza en cirugía (extendida hacia atrás). En algunas ocasiones presentará nauseas e inclusive vómitos que ceden espontáneamente o con medicación. Empezará a movilizarse y tomar líquidos 4-6 horas después de la cirugía. El alta en la mayoría de los pacientes será al cabo de 6 a 24 hs. En algunas circunstancias se indica un analgésico y/o un antibiótico por vía oral durante 5 días que le será explicado como tomarlos. También es posible que le sea recetado calcio y Vitamina D por vía oral y como consecuencia de esto, deberá controlarse los valores de calcio en sangre durante algunos días en forma ambulatoria. De ser así, UD. se comunicará con el médico para informar el resultado de los análisis y acomodar las dosis de la medicación. Una vez en su hogar se retirara el vendaje adhesivo que le aprieta el cuello y podrá ducharse normalmente teniendo precaución de secarse la herida cuidadosamente. Al ser dado de alta, recuerde solicitar un turno para la remoción de los puntos de la piel y el alta definitiva a partir de los 7 días del postoperatorio.¿Cuándo debe llamar a su cirujano?
Usted deberá informar a su médico si presenta:- Fiebre mayor a 38º C o escalofríos.
- Dolor excesivo o enrojecimiento de la herida.
- Salida de excesiva cantidad de líquido por la herida.
- Hormigueo en la punta de los dedos y labios y/o contracturas musculares.
