Suprarenales
¿Qué son las glándulas suprarrenales?
Las glándulas suprarrenales son dos pequeños órganos situados en la parte superior de ambos riñones, con la forma de medias lunas aplanadas. Cada glándula a su vez está conformada por dos zonas bien diferenciadas, una envolviendo a la otra. La interna o central denominada médula y la externa o periférica denominada corteza.
La médula es la responsable de la secreción de adrenalina, noradrenalina y dopamina, sustancias que permiten a las personas reaccionar en mejores condiciones ante el estrés, ya que mejoran la capacidad del corazón para bombear sangre en forma más efectiva, provocan la dilatación del árbol bronquial, acciones que en conjunto incrementan la entrada de oxígeno y aumentan su capacidad de transporte a los tejidos periféricos. A su vez aumentan el estado de vigilia y la capacidad de reaccionar, etc.
La corteza produce numerosas hormonas las cuales son clasificadas en tres grupos de acuerdo a su función específica. El primero, es el de los mineralocorticoides, siendo el más importante la aldosterona, encargada de la regulación de los líquidos y sales del organismo como el sodio, regulando de esta manera la presión sanguínea. El segundo, es el de los glucocorticoides representado por el cortisol y la corticoesterona, hormonas que actúan sobre los lípidos, proteínas y azucares del organismo aumentando su degradación. Y por último, el tercer grupo está constituido por las hormonas sexuales masculinas pero en muy pequeñas cantidades.
¿Cuándo se operan las glándulas suprarenales?
La cirugía de las glándulas suprarrenales se practica cuando se diagnostica en cualquiera de ellas un tumor funcionante. La gran mayoría de estos tumores son benignos, de pequeño tamaño y secretan en exceso una hormona determinada. Entre ellos los más frecuentes son el feocromocitoma, los tumores productores de aldosterona (Síndrome de Conn) y los de cortisol (Síndrome de Cushing). En otras ocasiones, la suprarrenalectomía es realizada cuando se trata de tumores, que si bien no producen hormonas en exceso, son de un mayor tamaño y existe la sospecha de que pueda tratarse de un cáncer, tumor que por fortuna es bastante infrecuente. Otras veces una masa o tumor suprarrenal es hallado en un estudio por imágenes hecho por alguna otra causa o problema, por lo que se le ha denominado incidentaloma. Por otra parte los tumores productores de hormonas sexuales son infrecuentes así como la presencia de metástasis de tumores de otras localizaciones.
¿Cuáles son los síntomas relacionados a las enfermedades de las glándulas suprarrenales?
Los pacientes con patología suprarrenal pueden presentar síntomas muy variados, todos ellos relacionados con la hormona producida en exceso por la glándula enferma. Así podemos ver entre los tumores funcionantes más frecuentes, los de la médula adrenal o feocromocitomas que secretan adrenalina o noradrenalina, los tumores productores de aldosterona y los secretores de cortisol. Los síntomas más frecuentes asociados a cada uno de los tumores se detallan a continuación.
En el feocromocitoma la sobreproducción de las hormonas antes mencionadas pueden causar una serie de síntomas como:
- Hipertensión arterial con variadas formas de presentación.
- Cefalea
- Sudoración
- Palpitación, nerviosismo, palidez
- Dolor en el pecho
- También puede ser asintomático.
Estos síntomas aparecen de forma repentina, durando un periodo de tiempo específico con recurrencia de los mismos.
En algunas personas la hipertensión puede ocasionar complicaciones como accidentes cerebro vasculares, patologías renales, cardiacas, etc.
Solo un 10% de estos tumores son malignos.
Los tumores secretores de aldosterona son pequeños, benignos y producen una entidad clínica denominada hiperaldosteronismo primario conocido también como síndrome de Conn.
Muchos pacientes permanecerán asintomáticos (sin síntomas). Sin embargo el aumento de aldosterona en el cuerpo hace que éste retenga sal y líquidos, y pierda potasio produciendo hipertensión arterial e hipopotasemia (disminución de los niveles de potasio). La hipertensión arterial es por lo general de difícil control pese a la correcta toma de los medicamentos prescriptos. Los síntomas que usted podrá experimentar, ante la baja del potasio en su organismo son:
- Debilidad muscular
- Fatiga
- Parálisis muscular
- Adormecimiento de sus extremidades
Los tumores secretores de glucocorticoides producen el llamado síndrome de Cushing, en el cual el exceso de corticoides ocasiona obesidad sobre todo en la cara, abdomen y espalda, osteoporosis, diabetes, hipertensión arterial, fragilidad cutánea, inmunodepresión y la aparición de estrías rojo vinosas en abdomen.
se denomina Incidentaloma a los tumores adrenales asintomáticos (sin síntomas) descubiertos en forma accidental en un estudio por imágenes o durante la evaluación de potenciales enfermedades que involucran a la glándula suprarrenal, como obesidad e hipertensión arterial.
Una gran parte de estos tumores son no funcionantes, sin embargo se ha encontrado numerosas patologías como tumores benignos (adenomas como el fecocromocitoma) productores de hormonas e inclusive tumores malignos.
Para confirmar la funcionalidad o no de este tumor su médico llevara a cabo una serie de analisis de sangre y orina sumado a estudios como tomografía computada dinámica (TACd), resonancia magnética nuclear (RMN) y/o centellografía, mediante los cuales se intentará orientar hacia un diagnóstico preciso de esta lesión.
Una vez confirmado el diagnostico de incidentaloma, la conducta se regirá por el tamaño que presente este y por la edad del paciente. En todo tumor de 4 o más cm se aconseja la resección quirúrgica mientras que en los menores se toma una conducta expectante, pero controlada por laboratorio, TACd o RMN. Las lesiones que crecen en controles sucesivos y los sospechosos de malignidad, independientemente del tamaño serán llevados a cirugía.
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(Langenbeck's ArchSurg 1999; 384: 366–369) >>
¿Cómo se confirma el diagnóstico de estos tumores?
Todos estos tumores funcionantes, serán sospechados en primera instancia por los síntomas que producen, llevando a su médico a solicitarle una serie de estudios complementarios tanto de laboratorio como de imágenes para confirmarlos o descartalos.
En el caso del feocromocitoma se llevaran a cabo, en primera instancia, análisis de sangre y orina en búsqueda de la presencia de estas hormonas y de los productos de la degradación de las mismas (metanefrinas). La presencia de valores altos de éstas en los estudios de laboratorio, asociado a los hallazgos clínicos incrementarán la sospecha de una lesión suprarrenal, llevando a su médico a una búsqueda más exhaustiva, para lo cual ordenará, un estudio específico denominado centellografía con MIBG (metaiodobenilguanidine). Este tipo de lesión puede ser única o múltiple, encontrarse dentro de la glándula o fuera de la misma, o ser muy pequeño lo que dificultaría su localización por otros medios. Otros estudios como la TACd o RMN, podrán ser requeridos para detallar y planificar en forma más fehaciente las características de la lesión y su relación con órganos y estructuras cercanas.
En el caso de los tumores secretores de aldosterona se procederá de manera similar al anterior, realizando análisis de sangre específicos para la patología en cuestión. Se solicitará además una TACd, la cual, en la gran mayoría de los casos confirmará, el lugar tamaño y relación de la misma con órganos y estructuras vecinas. Si por último esta no provee resultados suficientes el estudio centellográfico o la toma de muestras sanguíneas provenientes de cada gandula podrá llevarse a cabo.
¿En qué consiste el tratamiento de los tumores suprarrenales?
La remoción quirúrgica de la glándula enferma (suprarrenalectomía), es sin duda el tratamiento más efectivo de los tumores funcionantes y de aquellos con apariencia maligna. En algunos tumores benignos de pequeño tamaño se puede realizar la resección del tumor con conservación de parte del órgano. La remoción completa de una suprarrenal no implica trastornos importantes para su persona ya que un individuo puede desarrollar una vida normal con tan solo ¼ de glándula remanente.
El tratamiento quirúrgico se puede realizar por vía abierta o convencional a través de una incisión de 15 a 30 cm o más en el abdomen, flancos o espalda; y la vía de abordaje laparoscópica por medio de 3 minincisiones de 5 y 10 mm.
Un aspecto a tener en cuenta, con respecto a la cirugía laparoscópica, es que debe ser realizada por un cirujano especialista en cirugía endócrina y con amplia experiencia en este tipo de abordaje de avanzada.
¿En qué consiste la suprarrenalectomía laparoscópica?
La técnica videolaparoscópica consiste como hemos señalado anteriormente en la remoción de la glándula a través de incisiones pequeñas de 5 y 10 mm previa anestesia general, el abdomen será insuflado con dióxido de carbono, un gas inocuo, que permite la separación de la pared abdominal de su contenido (luego el gas será removido unas vez terminada la cirugía). Después de comprobar una correcta insuflación, se procede a la realización de las mimincisiones, a través de las cuales se introducirán en primera instancia el laparoscopio (cámara), que permite la visualización magnificada del campo operatorio, en un monitor. Seguidamente y a través de otras pequeñas incisiones se introducirán los instrumentos especiales que permitirán la realización de la cirugía. Una vez removida la glándula, ésta será colocada dentro de una pequeña bolsa plástica y posteriormente extraída del abdomen. Por último el cirujano cierra las miniincisiones.
¿Qué ventajas tiene la cirugía suprarrenal laparoscópica?
Desde la primera adrenalectomía (extirpación de una glándula suprarrenal) laparoscópica en 1992, esta vía de abordaje ha ido ganando más adeptos cada día hasta convertirse, en la actualidad, en la vía o técnica de elección ("gold standard"). En comparación con la vía abierta tradicional, la cirugía laparoscópica ofrece muchas ventajas:
- Menor dolor.
- Menor compromiso inmunológico.
- Menos vómitos.
- Menor tiempo de ayuno postoperatorio.
- Menos complicaciones tromboembólicas.
- Menos complicaciones pulmonares.
- Menos infecciones de herida.
- Menos eventraciones.
- Menos cicatrices con mejor resultado estético.
- Menos adherencias intraabdominales.
- Mejor y más rápida recuperación y vuelta a la actividad cotidiana normal
¿Qué pasa si la operación no puede realizarse o completarse por el método laparoscópico?
En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no puede realizarse. Esto se debe principalmente a una cirugía abdominal previa lo que causa adherencias entre los órganos y tejido cicatrizal denso, impidiendo la formación y visualización del campo operatorio.
La decisión de realizar el procedimiento abierto o convencional es una decisión a criterio del cirujano antes o durante la operación. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir el procedimiento laparoscópico en abierto, esto no se constituye en una complicación, sino más bien una decisión quirúrgica sensata. La decisión de convertir a un procedimiento abierto tiene como objetivo salvaguardar el bienestar y la seguridad del paciente. La conversión a cielo abierto se decide en casos de hemorragia no controlable por vía laparoscópica, en casos en que no se distinga adecuadamente la anatomía locoregional, por falla en algunos de los aparatos utilizados para este tipo de cirugía, por la presencia de múltiples adherencias que no puedan ser liberadas o por la presencia de tumores de gran tamaño potencialmente malignos.
¿Qué complicaciones pueden ocurrir?
Cómo en todo acto quirúrgico, la cirugía laparoscópica no está exenta de complicaciones. Las mismas pueden ser:
- Reacción adversa a la anestesia general
- Sangrado
- Hipertensión arterial
- Lesiones de órganos vecinos
- Embolia pulmonar
- Infección de las miniincisiones
Por lo general las complicaciones en la suprarrenalectomía laparoscópica son poco frecuentes, siempre y cuando sean realizadas por cirujanos expertos en el tema.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
- Los pacientes con feocromocitoma previamente deberán recibir medicación para contrarrestar los efectos de las hormonas, las cuales se encuentran en grandes niveles por la secreción tumoral. Este tratamiento se llevara a cabo 7 a 10 días anteriores a la cirugía. La medicación (alfa bloqueantes) es utilizada para controlar los síntomas y la presión arterial. Se podrán presentar efectos adversos por el uso de estas drogas, como son: hipotensión arterial, fatiga, cefaleas leves y congestión nasal. El control periódico de la tensión arterial mientras usted está tomando la medicación es necesario tanto en posición de parado como sentado. En caso de necesidad, otra medicación como los beta-bloqueantes o bloqueantes cálcicos en menor frecuencia serán agregados. La constricción en las venas causada por las hormonas es contrarrestada por los alfa bloqueantes, esto conlleva a la necesidad de reponer líquidos y sales por lo que una dieta alta en sodio y agua es necesaria.
- En los tumores secretores de aldosterona, el tratamiento acarrea principalmente cambios en los hábitos de vida asociado a la toma de medicamentos. Los cambios en su estilo de vida consiste en pérdida de peso, dieta baja en sal y ejercicio. La espironolactona es la droga usada más comúnmente. Este es un diurético que bloquea específicamente la acción de la aldosterona. Entre los efectos adversos de esta droga podemos mencionar: Los hombres podrán notar un aumento y tensión mamario, irregularidad menstrual en las mujeres y disminución del deseo y actividad sexual. Para el control de la tensión arterial podrá necesitar otras drogas las cuales serán prescriptas en tiempo y forma.
- Los pacientes con síndrome de Cushing recibirán una dosis de cortisona el día de la cirugía y durante unos meses después, hasta que la glándula remanente recobre su función normal.
- Luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Convendrá dejar de fumar ya que la tos que normalmente provoca el cigarrillo dificulta la buena cicatrización. Usted se presentara la mañana anterior a la cirugía con todos los estudios que se le han practicado y manteniendo por lo menos un ayuno de 8 horas. La toma de la última dosis de los alfa bloqueantes se realizará en la Institución. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poca agua. Es muy importante que la noche anterior a la cirugía tenga especial precaución con la higiene de su ombligo ya que la falta de la misma es la primera causa de infección de la herida en el postoperatorio. De ser una persona muy vellosa por favor aféitese la zona comprendida entre el tórax y la entrepierna, tomando la precaución de hacerlo por la mañana antes de presentarse en admisión. Una semana antes de la cirugía usted no podrá tomar aspirina ni cualquier otra medicación que altere su coagulación sanguínea. Consulte a su médico si posee alguna duda.
¿Cómo es el post operatorio?
Podrá sentir alguna molestia en su hombro derecho la cuál durará poco tiempo y se resolverá sola en 48 a 72 hs. Está autorizado a tomar líquidos a partir de las 6 horas después de la cirugía. El alta en la mayoría de los pacientes será al cabo de 24 a 36 hs. En algunas circunstancias se indica un analgésico y/o un antibiótico por vía oral durante 5 días que le será explicado como tomarlos.
Una vez en su hogar podrá ducharse normalmente teniendo precaución en secarse las heridas cuidadosamente. Deberá retornar a sus tareas habituales en forma progresiva en los 7 días posteriores a la cirugía. El pequeño enrojecimiento de las heridas, es normal. Podrá percibir problemas relacionados con gases y molestias luego de sus comidas hasta que su digestión vuelva a la normalidad. Al ser dado de alta, recuerde solicitar un turno para la remoción de los puntos de la piel y el alta definitiva a partir de los 10 días del postoperatorio.
¿Cuándo debe llamar a su cirujano?
Debe contactarse de inmediato con su cirujano en caso de presentarse una o más de las siguientes situaciones:
- Fiebre de más de 38°C.
- Sensación de desvanecimiento, evidencia de que su piel está más blanca, palpitaciones o sensación de que el corazón va muy rápido, etc, porque puede estar sangrando.
- Distención (hinchazón) abdominal marcada.
- Dolor que no se alivia con los analgésicos prescriptos.
- Náuseas o vómitos persistentes.
- Dificultad para respirar o tos persistente.
- Drenaje de líquido, especialmente de color verde por cualquier incisión.
- Enrojecimiento alrededor de las incisiones.
- Imposibilidad para comer o beber líquidos.
¿Hay que realizarse algún control después de la cirugía?
En los operados por feocromocitoma deberán realizarse aproximadamente dos semanas posteriores a la cirugía, exámenes de sangre y orina de 24 hs midiendo los niveles de catecolaminas. El 75% de los pacientes sometidos a cirugía no volverá a tener hipertensión arterial (1 de cada 4) de los que permanezcan con hipertensión el control de la misma se verá facilitado.
Preguntas frecuentes sobre el feocromocitoma
¿Puede el feocromocitoma reaparecer?
En cerca de un 10% de los pacientes sometidos a cirugía puede reaparecer por lo que el seguimiento por parte de su médico a través de exámenes de orina y sangre debe llevarse a cabo una vez al año durante 10 años posteriores a la cirugía.
¿Puede el feocromocitoma ser maligno?
Este tumor es muy poco común siendo maligno en sólo el 10%. El diagnostico anatomopatológico en algunas oportunidades puede ser dificultoso por lo que el seguimiento post operatorio cobra una importancia aún mayor.
¿Existe alguna probabilidad de que algún miembro de mi familia este afectado?
Aunque es poco frecuente que los miembros de una misma familia desarrollen este tumor, existen ciertos síndromes como la neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 (NEM II) que pueden presentar dicho tumor asociado a otras lesiones endócrinas de otros órganos y que afectan a parientes de primer grado (padres hijos hermanos etc.) por lo que deberán ser examinados mediante test de sangre y orina.
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