CIRUGÍAS

Obesidad y Metabólica

Las Sociedades de Cirugía Bariátrica describen dos métodos básicos que aplica la cirugía de pérdida de peso para obtener cambios:

1. Procedimientos restrictivos que disminuyen la ingesta de alimentos.
2. Procedimientos de absorción deficiente, que alteran la digestión y hacen que los alimentos tengan una digestión y absorción incompletas para ser eliminados al evacuarlos.

Procedimientos Restrictivos.

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

Un procedimiento de banda gástrica es un procedimiento quirúrgico completamente restrictivo, en el cual se coloca una banda alrededor de la parte superior del estómago. Esta banda divide el estómago en dos partes, una pequeña y otra más grande. La mayoría de los pacientes se siente saciado rápidamente, debido a que el alimento es regulado. La digestión del alimento ocurre mediante el proceso digestivo normal.

Ventajas:

- Restringe la cantidad de alimento que puede ser consumida de misma comida.
-El alimento consumido pasa por el tracto digestivo de manera habitual, lo cual le permite ser totalmente absorbido por el organismo.
- En un estudio de más de 3000 pacientes, la pérdida de sobrepeso carió entre el 28 y el 87%, con un seguimiento mínimo de dos años posteriores a la cirugía.
-La banda se puede ajustar para aumentar o reducir la restricción.
- La cirugía puede ser revertida.

Riesgos:

- La perforación gástrica o desgaste de la pare gástrica puede exigir una operación adicional.
-El vaciado o torsión de la entrada de acceso puede exigir una operación adicional.
-Es posible que los pacientes no tengan la sensación de saciedad necesaria de haber comido lo suficiente.
-Náuseas y vómitos.
- Obstrucción de la salida.
- Dilatación de la bolsa.
- Desplazamiento o deslizamiento de la banda.

GASTRECTOMÍA EN MANGA

La gastrectomía en manga es una cirugía restrictiva. Durante este procedimiento, el cirujano crea un estómago pequeño y largo, en forma de manga. Es demayor longitud que el estómago creado en el Bypass (vea a continuación), y tiene aproximadamente el tamaño de una banana. Ésta técnica es típicamente considerada como una opción de tratamiento para pacientes bariátricos como IMC mayor o superior a 60. También es normalmente realizada como el primer procedimiento de un tratamiento de dos etapas. La segunda etapa del procedimiento puede ser el desvío (bypass) del intestino.

Ventajas:

- Restricción no tan severa como en el bypass
- Resolución de comorbilidades (enfermedades de riesgo) en estudios con seguimiento de 12 a 24 meses muestran una resolución de diabetes tipo 2, hipertensión , alto colesterol y apnea obstructiva del sueño semejante al tratamiento de la banda gástrica.

Riesgos:

- Como la técnica es reciente, faltan estudios de largo plazo (mayor de 3 años) de seguimiento de pacientes, tanto para resultados de mantenimiento de peso, como de resolución de comorbilidades.

Procedimientos Restrictivos Disabsortivo y Combinados.

BYPASS (Gastroplastía con derivación en Y de Roux)

En años recientes, un mejor entendimiento clínico de los procedimientos que combinan los métodos restrictivos y de absorción deficiente ha aumentado las alternativas quirúrgicas eficaces de pérdida de peso para miles de pacientes. Al añadir el método de la absorción deficiente, se retarda la mezcla del alimento con los jugos biliares y pancreáticos que ayudan a que se absorban los nutrientes. El resultado es una sensación de saciedad anticipada, combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer. Según las Sociedades de Cirugía Bariátrica, en la actualidad, la gastroplastía con derivación en Y de Roux es uno de los procedimientos modelo en la cirugía bariátrica.

En este procedimiento, el grapado crea una pequeña bolsa gástrica (de 15 a 20 cc.). El resto del estómago no se extrae, sino que queda completamente cerrado con el grapado y separado de esta nueva bolsa gástrica. El orificio de salida de esta bolsa se evacua directamente hacia la porción inferior del yeyuno, desviando así la absorción de calorías.

Esto se hace dividiendo el intestino delgado justo después de pasar el duodeno, para luego levantarlo y formar una unión con la bolsa gástrica recientemente formada. El otro extremo se une a la parte lateral de la derivación en Y de Roux del intestino, lo cual crea una “Y” que le da su nombre a la técnica. La longitud de cualquiera de los dos segmentos del intestino se puede aumentar, con el objeto de producir niveles inferiores o superiores de absorción deficiente.

Ventajas:

- El promedio de reducción del sobrepeso después del procedimiento en Y de Roux es, por lo general, mayor en un paciente colaborador que el obtenido con un procedimiento completamente restrictivo.

- Un año después de la cirugía, la reducción de peso puede ser de un promedio del 77% del sobrepeso corporal.

- Hay estudios que revelan que luego de 10 a 14 años, algunos pacientes mantienen del 50 al 60% de la pérdida de sobrepeso.

- Un estudio de 500 pacientes realizado mostró que el 96% de ciertas condiciones de salud asociadas con la obesidad (dolor de espalda, apnea obstructiva del sueño, alta presión sanguínea, diabetes y depresión) que se estudiaron, se mejoró o resolvió.

Riesgos:

- Debido a la desviación del duodeno, la deficiente absorción de hierro y calcio puede producir una baja total de hierro en el organismo y una predisposición anémica por deficiencia de este elemento. Ésta constituye una preocupación mayor para los pacientes que experimentan reducción crónica de sangre por flujo menstrual excesivo o hemorragia de hemorroides. Las mujeres, ya de por sí con el riesgo inherente de osteoporosis que se puede presentar después de la menopausia, deben estar conscientes del potencial elevado de pérdida de calcio en los huesos.

- La desviación del duodeno ha causado enfermedades óseas metabólicas en algunos pacientes y producido dolor de huesos, reducción de estatura, lordosis y fracturas de costillas y cadera. Sin embargo, todas las deficiencias antes descritas pueden manejarse con una dieta apropiada y suplementos vitamínicos.

- Se puede presentar una anemia crónica por deficiencia de vitamina B12. Por lo regular este problema e puede tratar con píldoras o inyecciones de esta vitamina.

- Una condición conocida como “síndrome del vaciamiento rápido” puede ocurrir como resultado de la rápida evacuación del contenido del estómago hacia el intestino delgado. Esto sucede, a veces, cuando se consume demasiada azúcar o una gran cantidad de alimento. Aunque, por regla general, no se le considera un riesgo grave para la salud, los resultados pueden ser sumamente desagradables y producir náuseas, debilidad, sudor, desfallecimiento y, en ocasiones, diarrea después de las comidas. A algunos pacientes se les imposibilita comer toda clase de dulces después de la cirugía.

- En algunos casos, se puede reducir la eficacia del procedimiento si la bolsa gástrica se ensancha y/o si aloja un volumen mayor de 15 a 30 cc.

- Cuando ocurren problemas tales como úlceras, hemorragia o malignidad no se pueden visualizar fácilmente en radiografías o endoscopias la porción desviada del estómago, el duodeno y segmentos del intestino delgado.

Aunque estos procedimientos también disminuyen el tamaño del estómago, la bolsa gástrica que se crea en este caso es de ucho mayor tamaño que la de los otros procedimientos. El objetivo es limitar la cantidad de alimento consumido y alterar el proceso digestivo normal, pero a un grado mucho mayor.

Procedimientos Disabsortivos.

DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA (dbp)

La DBP remueve aproximadamente ¾ del estómago para restringir la ingestión del alimento y reducir la salida de los ácidos. Para mantener una nutrición apropiada es importante dejar un tamaño suficiente en la parte superior del estómago. El intestino delgado se divide, pues conservando una extremidad ligada a la bolsa gástrica para crear lo que se conoce como “tubo de alimentación”. Aunque todo el alimento pasa por este segmento, no es absorbido en su totalidad. Los jugos biliares y pancreáticos pasan por el “miembro biliopancreático”, que se encuentra conectado a la parte lateral del intestino, cerca de la extremidad. Esto surte de jugos digestivos a esta sección del intestino, al que en adelante se le denomina “miembro común”. El cirujano puede variar la longitud de este miembro común para regular la cantdad absorbida de proteínas, grasas y vitaminas solubles en grasas.

GASTROPLASTÍA CON DERIVACIÓN EN Y DE ROUX EXTENDIDA (RYGBP-E) (distal)

Gatroplastía con derivación en Y de Roux extendida (RYGBP-E) (distal) constituye una alternativa para obtener una absorción deficiente, creando una pequeña bolsa gástrica grapada o dividida y dejando al resto del estómago en su lugar. Un asa larga del intestino delgado se liga al estómago para desviar los jugos biliares y pancreáticos. Este procedimiento convlleva menos riesgos operatorios y evita tener que remover ¾ de la parte inferior del estómago. El tamaño de la bolsa gástrica y la longitud de la porción desviada del intestino determinan los riesgos de ulceras, malnutrición y otros efectos.

DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA CON “DERIVACIÓN DUODENAL”.

Este procedimiento es una variación de la DBP, en la que la remoción gástrica se limita al margen exterior, dejando una funda estomacal con el píloro y el principio del duodeno en su extremo. El duodeno, que es la primera parte del intestino delgado, se divide para desviar el drenaje pancreático y biliar. Luego se une el extremo próximo del “tubo de alimentación” con el principio del duodeno, en tanto que el “miembro común” se crea de la manera descrita anteriormente.

Ventajas:

- Por lo regular estos procedimientos producen un alto grado de satisfacción en los pacientes, puesto que les permiten ingerir comidas mas abundantes que con un procedimiento completamente restrictivo o con una derivación gástrica en Y de Roux característica.
- Estos procedimientos pueden producir la mayor reducción del sobrepeso, dado que proporcionan los niveles más altos de absorción deficiente.
- En un estudio de 125 pacientes, se logró una pérdida de sobrepeso del 74% al cabo de un año, del 78% a los dos años, del 81% a los tres años, del 84% a los cuatro años y del 91% a los cinco años.
- El mantenimiento de la pérdida de sobrepeso corporal a largo plazo puede producir buenos resultados si el paciente se adapta a un régimen dietético, complementado con ejercicio y cambios de comportamiento cumplidos a cabalidad.

Riesgos:

- En todos los procedimientos de absorción deficiente hay un período de adaptación intestinal en el que los movimientos del intestino pueden ser muy líquidos y frecuentes. Esta condición puede disminuir con el tiempo, pero también se puede convertir en algo de ocurrencia permanente y vitalicia.
- Se pueden presentar inflamaciones abdominales así como presencia de materia fecal fétida o gases.
- Se recomienda realizar una estrecha supervición vitalicia en los aspectos de malnutrición de proteínas, anemia y enfermedades óseas. También se requiere un suplemente vitamínico vitalicio. Se ha observado que, en términos generales, si no siguen rigurosamente las instrucciones sobre la alimentación y los suplementos vitamínicos, por lo menos 25% de los pacientes desarrollan problemas que requieren un tratamiento adicional.
- Los cambios a la estructura intestinal pueden producir un riesgo aumentado de formación de cálculos biliares y la necesidad de extirpación de la vesícula biliar.
- La desviación de los jugos biliares y pancreáticos así como de otros jugos digestivos hacia fuera del estómago puede ocasionar irritación intestinal y úlceras.