Páncreas
¿Qué es el Páncreas?
El páncreas es una glándula situada en la porción superior del abdomen, por delante de la columna vertebral y por detrás del estómago. Se lo divide en tres porciones: cabeza, cuerpo y cola, de importancia a la hora de localizar y tratar las lesiones pancreáticas. Funcionalmente se reconocen un páncreas exócrino encargado de la producción del jugo pancreático que es secretado finalmente a través del conducto principal o de Wirsung hasta el duodeno. Esta secreción exócrina es rica en enzimas que contribuyen a la digestión de las proteínas, lípidos e hidratos de carbono de la dieta. El páncreas endócrino, está constituido por los denominados islotes de Langerhans, compuestos en su mayoría por las células beta y alfa, responsables de la secreción de insulina y glucagón respectivamente, provocando la primera el descenso de la glucemia o azúcar en sangre, mientras que el glucagón tiene el efecto contrario. La ubicación anatomotopográfica del páncreas obliga a amplias movilizaciones para su acceso quirúrgico, lo que unido a su complejidad fisiológica lo convierte en un órgano al alcance sólo de cirujanos muy entrenados y especializados en esta área quirúrgica, trabajando en estrecha relación con grupos multidisciplinarios de avanzada.
¿Qué patologías quirúrgicas pueden observarse en el Páncreas?
El capítulo de las enfermedades del páncreas abarca un amplio abanico que va desde las enfermedades benignas como las distintas formas de pancreatitis, especialmente sus complicaciones locales (pseudoquistes, abscesos, necrosis pancreática infectada, etc); hasta los tumores malignos por lo general de gran agresividad. Entre estos extremos se encuentran los tumores endócrinos como los insulinomas, gastrinomas, etc; las lesiones quísticas como los cistoadenomas mucinosos y serosos, el tumor quístico y papilar y una patología de difusión reciente como es el IPMN, traducido de estas siglas inglesas como Neoplasia Intraductal Papilar Mucinosa.
Un aspecto muy importante para el cirujano es conocer con exactitud la localización topográfica de la lesión y su ubicación en la división clásica, es decir, si es de cabeza o por el contrario de cuerpo o cola, pues la táctica quirúrgica y por lo tanto el enfoque terapéutico es totalmente distinto.
Aspectos diagnósticos en patología pancreática
Desde un punto de vista clínico las enfermedades del páncreas se caracterizan al menos en los períodos iniciales por presentar una sintomatología llamativamente inespecífica sobre todo en tumores malignos.
Dentro de las patologías benignas como la pancreatitis aguda y crónica son fundamentales los antecedentes de cálculos biliares para las agudas y de alcoholismo para las crónicas, que existen en la gran mayoría de estos pacientes. En situaciones menos frecuentes hay que descartar las dislipoproteinemias, las hipercalcemias, las enfermedades virósicas y parasitarias y los cuadros agudos que se observan en la evolución de las IPMN. En forma global un síntoma muy frecuente es el dolor en el abdomen superior con o sin irradiación lumbar de intensidad variable, donde por lo general en las formas agudas es más intenso. Otro síntoma muy frecuente en patología pancreática es la ictericia, es decir, el tinte amarillo verdoso en las escleróticas y piel, con orinas oscuras y materia fecal más clara. En el caso de los tumores malignos de ubicación cefálica este síntoma es muy llamativo y por lo general lo que induce al diagnóstico, acompañado de un dolor sordo de no mucha intensidad, por lo general con compromiso lumbar. Así mismo, hay que tener en cuenta la presencia de picazón con lesiones de rascado muy importantes, la pérdida del apetito como así también de peso.
El diagnóstico de laboratorio es bastante inespecífico y descansa fundamentalmente en el dosaje de amilasa en sangre y orina, los cambios en el hepatograma y las modificaciones en los marcadores tumorales CEA, CA 19.9, etc.
Dentro del diagnóstico por imágenes y en un sentido conceptual muy amplio la ecografía biliopancreática puede brindar el diagnóstico en la mayoría de los casos. La demostración de cálculos en la vesícula y el calibre de la vía biliar principal más algún hallazgo de cambio en la arquitectura pancreática son orientadores para el diagnóstico, obviamente en manos entrenadas. La valoración de las estructuras vasculares pueden ser hechas por la TAC dinámica multicortes o por la resonancia magnética nuclear (RMN). En ciertos casos la colangiopancreatografía por RMN, puede aportar datos de sumo interés para el diagnóstico de los casos más complejos.
En contra de lo que podría creerse a nuestro entender lo más importante para el diagnóstico es la experiencia y sagacidad del cirujano en la detección y análisis de pequeñas variaciones de síntomas que parecen banales.
¿Cuáles son las características de la patología pancreática?
Las características de la patología pancreática son muy variadas, debido a que el páncreas es afectado por patologías de naturaleza muy distintas. Así tenemos, como hemos hecho mención anteriormente:
- Los tumores quísticos del páncreas son poco frecuentes (2%) y deben su nombre a que contienen líquido en su interior producido por las células que lo tapizan por dentro, las cuales en algún momento pueden sufrir transformación maligna y desarrollar un cáncer (cistoadenocarcinoma mucinoso). Lo interesante de estos tumores, es que un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado pueden ser suficientes para la cura del paciente. Las variedades más frecuentes de estas lesiones son el cistoadenoma mucinoso que representa el 50% de los tumores quísticos, son en su mayoría benignos, pudiendo degenerar en cáncer cuando no son tratados a tiempo. Su diagnóstico se realiza a través de la TACd, ya que presenta características específicas que facilitan su reconocimiento. El tratamiento adecuado de estos tumores es la cirugía, la cual varía según la ubicación del tumor. Por no tratarse de un tumor maligno propiamente dicho, la cirugía debe ser lo más conservadora posible. El otro tumor quístico que sigue en frecuencia es el cistoadenoma seroso, llamado también Adenoma microquístico, mostrando su imagen característica en "panal de abeja" a la TAC lo que facilita su diagnóstico. La mayoría de estos tumores son benignos y su transformación en cáncer es poco probable. La conducta con estos tumores es la observación, al menos que aparezcan síntomas relacionados con el mismo.
La ectasia ductal mucinosa o IPNM, se caracteriza por la dilatación del conducto pancreático principal (wirsung) y/o conductos secundarios y la producción de gran cantidad de moco. Se la puede diagnosticar mediante una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) donde se puede observar la salida de moco hacia el duodeno. Otra manera de demostrarlo es a través de la colangiopancreatoresonancia magnética que muestra la dilatación de los conductos antes nombrados. La IPNM afecta principalmente la cabeza del páncreas, pudiendo verse afectado en toda su longitud. El tratamiento es quirúrgico debido que puede sufrir transformación maligna y convertirse en un carcinoma invasor. Es por eso que un punto de suma importancia es la resección completa de la lesión llegando en algunas ocasiones a la remoción total de la glándula, si es que el estado general del paciente lo permite.
Los tumores endócrinos son tumores poco frecuentes, originados en las células de los islotes de Langerhans. Son lesiones de crecimiento lento por lo que pueden ser factibles de tratamiento incluso cuando presentan metástasis. Los tumores endócrinos pueden ser funcionantes o no. Los primeros se manifiestan por síntomas relacionados a la hormona que producen, mientras que los no funcionantes, son a menudo asintómaticos, puesto que no vierten ninguna hormona al torrente sanguíneo. Representan aproximadamente el 60% de los tumores endócrinos y por lo general se diagnostican por presentar síntomas inespecíficos que conducen a su médico a solicitar una TAC. Más de la mitad de estos tumores son malignos, y con frecuencia identificables en los estudios por imágenes. Su tratamiento de elección es el quirúrgico, siendo difícil de realizar cirugías más conservadoras, debido a su gran tamaño al momento de su diagnóstico.
Dentro de los tumores funcionantes, los dos más frecuentes son los insulinomas y los gatrinomas.
Los insulinomas, llamados así por secretar cantidades exageradas de insulina, son por lo general tumores de pequeño tamaño (< 2cm) y en su gran mayoría benignos (>90%). La secreción excesiva de insulina provoca descensos importantes de la glucemia a < de 50 mg/dl, provocando síntomas tales como cansancio, debilidad, temblores y hambre. Muchas veces los pacientes evitan estos síntomas comiendo sistemáticamente para evitar la hipoglucemia, hecho que determina que algunos pacientes sean obesos. Ciertos pacientes presentan también síntomas psiquiátricos relacionados a los niveles bajos de azúcar en la sangre. El diagnóstico se alcanza, sumando a la clínica, la demostración de los niveles bajos de glucemia y altos de insulina en sangre. Una vez confirmados estos hallazgos se procede a la ubicación del tumor con los métodos por imágenes, lo que algunas veces resulta dificultoso por el pequeño tamaño de los mismos. Cabe recalcar la importancia de un cirujano especialmente entrenado en este tipo de patologías que sepa reconocer esta patología, muchas veces no identificada por las imágenes en el preoperatorio. El tratamiento efectivo es la cirugía, la cual, debido a la naturaleza benigna de este tumor, debe ser lo más conservadora posible.
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(World J. Surg. 26, 1297–1300, 2002) >>.
Los gastrinomas son tumores raros, asociados a úlceras pépticas severas recurrentes y de difícil manejo. Más de la mitad son malignos y se encuentran diseminados en hígado y en otras localizaciones al momento del diagnóstico. Al antecedente clínico se le suma la demostración de los niveles elevados de gastrina en sangre y la evaluación de su respuesta a la inyección de otra sustancia llamada secretina. Una vez establecido el diagnóstico se procede a su localización, la que muchas veces es dificultosa debido a su pequeño tamaño. Los métodos más empleados son la TAC, RMN, la ecografía endoscópica y el escáner con octreótide. Al igual que en el insulinoma se debe contar con un cirujano de vasta experiencia en este tipo de patología. Debido a que el gastrinoma puede tener una localización fuera del páncreas, más frecuentemente en el duodeno, los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del mismo son complejos y variados. La enucleación del tumor se realiza cuando son de muy pequeño tamaño y se encuentran en la superficie del páncreas, resecciones más amplias en tumores de mayor tamaño, exploración del duodeno para descartar esta localización y linfadenectomía cuando es necesario.
Vías de abordaje del páncreas
La cirugía clásica a cielo abierto sigue ocupando un lugar destacado en el tratamiento quirúrgico de la patología pancreática. No obstante, bueno es reconocer que el abordaje por video laparoscopía va progresivamente ganando adeptos especialmente en el tratamiento de las complicaciones locales de las pancreatitis y de los tumores quísticos y endócrinos de tamaño moderado.
Los procedimientos laparoscópicos que estamos realizando actualmente sobre el páncreas son:
- Laparoscopía exploradora en los pacientes con cáncer de páncreas, puesto que el 10 al 15% de estos pacientes presentan enfermedad metastásica al momento de la cirugía, la cual no fue identificada por la imagenología. De esta manera evitamos realizar grandes incisiones de manera innecesaria. Este tipo de procedimiento, lo realizamos por lo general en pacientes con cáncer ubicado en el cuerpo o en la cola del páncreas.
- La pancreatectomía distal laparoscópica es ofrecida a los pacientes con tumores quísticos o endócrinos, ubicados en el cuerpo o cola de páncreas. Ofrece buenos resultados debido a que en su mayor parte estos tumores son benignos o de muy bajo grado de malignidad.
- La duodenopancreatectomía cefálica laparoscópica (operación de Whipple) la realizamos en pacientes portadores de pequeños tumores quísticos o endócrinos ubicados en la cabeza del páncreas, o en aquellos con carcinoma ampular. Aún no la efectuamos en los pacientes con carcinoma de cabeza de páncreas aunque estamos evaluando su realización.
- La pancreratectomía central laparoscópica se puede realizar en pacientes seleccionados que presentan un tumor ubicado entre la cabeza y la cola del páncreas. Es una cirugía compleja en la cual tanto los segmentos proximales como los distales son conservados. Este tipo de procedimiento requiere de cirujanos de amplia experiencia y conocimientos en cirugía laparoscópica de avanzada y pancreática.
- La enucleación laparoscópica de los tumores de los islotes pancreáticos está indicada sobre todo cuando se trata de lesiones de 1 a 2 cm y ubicadas en la superficie de la glándula. De esta manera evitamos incisiones mayores y gozamos de los beneficios que nos brinda la cirugía mini-invasiva.
- Los procedimientos laparoscópicos son empleados también en el tratamiento de las complicaciones locales de la pancreatitis aguda, mucho más frecuente que la crónica en nuestro medio. Las operaciones propuestas para tal fin son la quistogastrostomía laparoscópica y la quistoyeyunostomía laparoscópica.
- En pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado, irresecable o con metástasis, realizamos lo que se denomina procedimientos paliativos, con el objetivo de aminorar los síntomas y ofrecer una mejor calidad de vida. Entre estos procedimientos tenemos las derivaciones bilidigestivas, la gastroenteroanastomosis y la alcoholización de los nervios esplácnicos (conducen el dolor pancreático).
¿Cuáles son las ventaja de realizar la cirugía pancreática laparoscópica?
Las ventajas y beneficios del procedimiento laparoscópico son:
- Menor dolor.
- Menor compromiso inmunológico.
- Menos vómitos.
- Menor tiempo de ayuno postoperatorio.
- Menos complicaciones tromboembólicas.
- Menos complicaciones pulmonares.
- Menos infecciones de herida.
- Menos eventraciones.
- Menos cicatrices con mejor resultado estético.
- Menos adherencias intraabdominales.
- Mejor y más rápida recuperación y vuelta a la actividad cotidiana normal
¿Qué pasa si la operación no puede realizarse o completarse por el método laparoscópico?
En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no puede realizarse. Esto se debe principalmente a una cirugía abdominal previa lo que causa adherencias entre los órganos y tejido cicatrizal denso, impidiendo la formación y visualización del campo operatorio.
La decisión de realizar el procedimiento abierto o convencional es una decisión a criterio del cirujano antes o durante la operación. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir el procedimiento laparoscópico en abierto, esto no se constituye en una complicación, sino más bien una decisión quirúrgica sensata. La decisión de convertir a un procedimiento abierto tiene como objetivo salvaguardar el bienestar y la seguridad del paciente. La conversión a cielo abierto se decide en casos de hemorragia no controlable por vía laparoscópica, en casos en que no se distinga adecuadamente la anatomía locoregional, por falla en algunos de los aparatos utilizados para este tipo de cirugía, por la presencia de múltiples adherencias que no puedan ser liberadas o por la presencia de tumores de gran tamaño.
¿Qué complicaciones pueden ocurrir?
Cómo en todo acto quirúrgico, la cirugía laparoscópica no está exenta de complicaciones. Las mismas pueden ser:
- Reacción adversa a la anestesia general
- Sangrado
- Fistulas
- Lesiones de órganos vecinos
- Embolia pulmonar
- Infección de las miniincisiones
-A lo anterior se suman las complicaciones propias de cada procedimiento.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
Luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Convendrá dejar de fumar ya que la tos que normalmente provoca el cigarrillo dificulta la buena cicatrización. Se presentara la mañana anterior a la cirugía con todos los estudios que se le han practicado y manteniendo por lo menos un ayuno de 8 horas. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poca agua. Es muy importante que la noche anterior a la cirugía tenga especial precaución con la higiene de su ombligo ya que la falta de la misma es la primera causa de infección de la herida en el postoperatorio. De ser una persona muy vellosa por favor aféitese la zona comprendida entre el tórax y la entrepierna, tomando la precaución de hacerlo por la mañana antes de presentarse en la Institución. Una semana antes de la cirugía usted no podrá tomar aspirina ni cualquier otra medicación que altere su coagulación sanguínea. Consulte a su médico si posee alguna duda.
¿Cómo es el post operatorio?
Podrá sentir alguna molestia en su hombro derecho la cuál durará poco tiempo y se resolverá sola en 48 a 72 hs. El alta en la mayoría de los pacientes será al cabo de 5 a 7 dias aproximadamente. En algunas circunstancias se indica un analgésico y/o un antibiótico por vía oral durante 5 días que le será explicado como tomarlos.
Una vez en su hogar podrá ducharse normalmente teniendo precaución en secarse las heridas cuidadosamente. Deberá retornar a sus tareas habituales en forma progresiva en los 14 días posteriores a la cirugía. El pequeño enrojecimiento de las heridas, es normal. Podrá percibir problemas relacionados con gases y molestias luego de sus comidas hasta que su digestión vuelva a la normalidad. Al ser dado de alta, recuerde solicitar un turno para la remoción de los puntos de la piel y el alta definitiva a partir de los 10 días del postoperatorio.
¿Cuándo debe llamar a su cirujano?
Debe contactarse de inmediato con su cirujano en caso de presentarse una o más de las siguientes situaciones:
- Fiebre de más de 38°C.
- Sensación de desvanecimiento, evidencia de que su piel está más blanca, palpitaciones o sensación de que el corazón va muy rápido, etc, porque puede estar sangrando.
- Distención (hinchazón) abdominal marcada.
- Dolor que no se alivia con los analgésicos prescriptos.
- Náuseas o vómitos persistentes.
- Dificultad para respirar o tos persistente.
- Drenaje de líquido, especialmente de color verde por cualquier incisión.
- Enrojecimiento alrededor de las incisiones.
- Imposibilidad para comer o beber líquidos.
