Hemorroides
¿Qué son las hemorroides?
Contrario a lo que clásicamente se pensaba, que las hemorroides eran solamente dilataciones varicosas de las venas del canal anal, hoy sabemos que se trata de un componente anatómico normal, constituido por tejido especializado, altamente vascularizado, que contribuye con los mecanismos de continencia anal, evitando así la pérdida de materia fecal y gases. Actualmente se las conoce también como "almohadillas anales", reservándose el término enfermedad hemorroidal cuando estas estructuras vasculares son anormales y provocan síntomas. Esta patología constituye, posiblemente, una de las enfermedades más frecuentes y más conocida por la humanidad desde tiempos remotos. Puede presentarse a cualquier edad, alcanzando su máxima incidencia entre los 30 y 60 años. En el mundo occidental, aproximadamente el 60% de la población mayor de 40 años ha consultado alguna vez por sintomatología referida a esta afección. Anatómicamente se reconocen 2 tipos de hemorroides: internas y externas, dependiendo de su ubicación. Las primeras se localizan por encima de la línea dentada o pectínea (límite entre recto y ano) y por lo tanto recubiertas de mucosa, mientras que las segundas se encuentran por debajo de la mencionada línea y revestidas por piel. A su vez, de acuerdo a su grado de protrusión a través del canal anal, las internas se pueden clasificar de la siguiente manera:
Grado I: no se exteriorizan, siendo visibles exclusivamente por anoscopía, la cual objetiva el prolapso del tejido hemorroidal hacia la luz del canal anal.
Grado II: se exteriorizan durante el esfuerzo defecatorio, reintroduciéndose espontáneamente al final del mismo.
Grado III: prolapsan durante la defecación y a veces en forma espontánea, requiriendo de maniobras manuales para ser reintroducidas.
Grado IV: prolapso hemorroidal permanente, difícilmente reductible.
¿Por qué se producen las hemorroides?
Muchos son los factores que contribuyen a la aparición de la enfermedad hemorroidal, entre ellos tenemos la constipación, diarrea, abuso de laxantes, obesidad, vida sedentaria, profesiones como taxistas, oficinistas; deportes como la equitación y el ciclismo, el embarazo y el parto; el abuso de alcohol, picantes, café; herencia, la edad avanzada y trastornos en la musculatura del canal anal (esfínter interno).
¿Qué síntomas producen las hemorroides?
La principal manifestación clínica de las hemorroides es la pérdida de sangre fresca, roja y rutilante, de magnitud variable aunque por lo general escasa y que suele evidenciarse en la superficie de las heces o en el papel higiénico. Es poco común que este tipo de sangrado pueda conducir a algún tipo de anemia. Otro síntoma habitual es la sensación de bulto o pesadez a nivel del ano, la cual está ocasionada por el prolapso hemorroidal, que como ya hemos mencionamos, se produce inicialmente durante la defecación y se reduce en forma espontánea, pero que en grados avanzados puede llegar a ser casi permanente acompañándose o no de alguna molestia dolorosa. En algunos casos este prolapso se acompaña de una secreción mucosa como una clara de huevo, que mancha la ropa interior y humedece la región perianal provocando irritación de la piel y una comezón o ardor muy molesto. Aunque con frecuencia es asociado el dolor anal intenso a la enfermedad hemorroidal, éste es un síntoma excepcional, debiéndose pensar ante la presencia del mismo en algunas de sus formas complicadas o en otra patología. Entre estas se destacan la trombosis, que consiste en la formación de un coágulo en el interior de la hemorroide y la fluxión, que es la inflamación de la almohadilla prolapsada.
Las manifestaciones de las hemorroides externas están vinculadas principalmente a la trombosis de las mismas, presentándose como una induración de color azul asociada a mucho dolor. También pueden presentar sangrado. La evolución final de estas hemorroides trombosadas está representada por los plicomas también denominados apéndices o "tags" cutáneos, que dificultan la higiene de la zona con la consecuente picazón.
¿Cómo se diagnostica la enfermedad hemorroidal?
El diagnóstico es sospechado por el cuadro clínico del paciente y confirmado por el examen físico. El mismo se comienza con la inspección de la región anal, donde se objetivarán dependiendo del grado y tras realizar maniobras de esfuerzos los paquetes hemorroidales. Habitualmente se reconocen tres paquetes principales, dos derechos y uno izquierdo, de importancia al momento de la cirugía. Un aspecto muy importante a tener en cuenta es el diagnóstico diferencial con otras patologías de naturaleza infecciosa, inflamatoria o neoplásica, sobre todo esta última, ya que el cáncer de colon o recto tienen como una de sus principales manifestaciones la pérdida de sangre (proctorragia). Es por esto que estará bien indicado el tacto rectal en el consultorio, siempre y cuando la sintomatología del paciente lo permita, así como también otros estudios como la anoscopía, rectosigmoidoscopía o una fibrocolonoscopía, según el criterio de su médico.
¿Cómo se tratan las hemorroides?
El tratamiento varía según la presencia o no de complicaciones y/o de lesiones asociadas. En patología hemorroidal no complicada se deben tomar medidas tendientes a regularizar el ritmo intestinal, incorporando fibras y aumentando la ingesta de líquidos para lograr de esta manera heces blandas pero con forma y de fácil evacuación. En el caso de pacientes con ritmo acelerado, asociado a trastornos de ansiedad o la presencia de colon irritable, se evaluará la necesidad de incorporar medicación adicional. Si bien los flebotónicos y las pomadas de aplicación local con anestésicos, corticoides, etc., han mostrado cierta eficacia en el control de los síntomas, nosotros seguimos priorizando las medidas higiénico-dietéticas y la estabilización del aspecto emocional de los pacientes. Recomendamos además reducir el tiempo defecatorio, controlar los episodios diarreicos y la constipación, no abusar de los laxantes, evitar los esfuerzos prolongados, la vida sedentaria y la obesidad, los picantes y alcohol de la dieta, el exceso de café y el tabaquismo. Con respecto a las formas complicadas, el tratamiento de la trombosis depende de su tiempo de evolución y de la intensidad de los síntomas. Si se trata de un proceso agudo reciente por lo general el dolor es muy intenso y alivia rápidamente realizando la extracción del coágulo a través de una pequeña incisión. Se indicará la ingesta de antibióticos y analgésicos por 7 días. Cuando el proceso lleva más de 48 a 72 horas y el dolor es más tolerable, puede optarse por un manejo conservador a base de baños de asiento y analgésicos. Es importante además la corrección de los hábitos higiénicos-dietéticos. El paciente será evaluado nuevamente a las 48 a 72 horas por consultorio. En el caso de la fluxión hemorroidal, se optará inicialmente por las medidas conservadoras, mediante la aplicación de corticoides intramuscular conjuntamente con baños de asiento y analgésicos-antiinflamatorios. Si no se obtiene un alivio significativo de los síntomas en 48 a 72 hs. estará indicado el tratamiento quirúrgico. Otros procedimientos alternativos han sido desarrollados con el propósito de tratar la enfermedad hemorroidal no complicada, llevándose a cabo en forma ambulatoria y sin anestesia. Así tenemos la coagulación infrarroja, la diatermia bipolar, la crioterapia, la resección con láser, la inyección de sustancias esclerosantes y la ligadura con banda elástica, siendo esta última la más utilizada y con efectividad comprobada en el tratamiento hemorroides grado I y II.
¿En qué consiste la ligadura con banda elástica?
Es un procedimiento ambulatorio y rápido, que consiste en la colocación de una banda elástica de goma en la base de la hemorroide, provocando su estrangulación y posterior necrosis, siendo eliminada por el paciente en los 7 días posteriores durante la defecación sin ninguna dificultad ni dolor. No requiere de ningún tipo de anestesia para su realización, después de la cual el paciente retorna a sus actividades habituales. Se obtienen buenos resultados en cerca del 97% de los pacientes con hemorroides grado I y II. Es probable que este procedimiento sea el método alternativo a la cirugía más utilizado hoy en día en el mundo entero.
¿Cuándo deben operarse las hemorroides?
La resección del tejido hemorroidal enfermo o hemorroidectomía, es reservado para los pacientes que presentan síntomas combinados de hemorroides internas y externas y en quienes han fracasado las medidas conservadoras o no son candidatos a las mismas. En estos se incluyen los pacientes con patología hemorroidal extensa, es decir con varios paquetes a la vez; los que presentan alguna otra condición concomitante como una fisura anal y los que prefieren el tratamiento quirúrgico. La hemorroidectomía es requerida sólo por el 5 a 10% de los afectados, constituyendo el procedimiento más efectivo para las hemorroides grado III y IV. La técnica más empleada es la de Milligan-Morgan, cuyo principio quirúrgico es la conservación de los puentes cutáneo-mucosos, es decir conservar la mayor cantidad de piel y mucosa entre las almohadillas hemorroidales enfermas, de suma importancia a la hora de decidir el número de paquetes enfermos a resecar, ya que la extirpación de una cantidad importante de tejido puede traer como consecuencia el estrechamiento o estenosis anal. La cirugía es realizada bajo anestesia regional o general, con buenos resultados post-quirúrgico y con baja tasa de recurrencias. Otro método conocido es el desarrollado por Longo y consiste en la escisión transversal del tejido prolapsado mediante una sutura mecánica circular, el cual está poco difundido, llevándose a cabo únicamente en algunos centros familiarizados con la técnica.
¿Cómo es el post-quirúrgico?
En la mayoría de los casos no es necesaria la internación, realizándose el procedimiento en forma ambulatoria, es decir, que después de finalizada la operación se le otorgará el alta con medicación antiinflamatoria-analgésica y antibióticos vía oral por 5 a 7 días. En los casos en que sea necesario el empleo de anestesia general o regional, el paciente ingresará a la institución dos horas antes de la cirugía, y finalizada la misma permanecerá internado por 6 a 24 hs según su evolución.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
Si la cirugía se va realizar de forma ambulatoria no se requiere de mayor preparación, más que la higiene de la zona perianal. En el caso de que el procedimiento requiera de anestesia general o regional, luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Mantendrá además previo a la intervención un ayuno de 8 horas. Si UD. toma aspirinas o medicación anticoagulante deberá suspenderlas una semana antes de la operación, para que no interfiera con su normal coagulación sanguínea. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poco agua.
¿Se requiere de algún control post-operatorio?
El paciente deberá ser controlado por el cirujano a la semana y a los 30 días de realizado el procedimiento. Se deberá mantener regularizado el ritmo intestinal y una adecuada consistencia de la materia fecal.
¿Pueden ocurrir complicaciones relacionadas a la cirugía?
Las posibles complicaciones relacionadas con la cirugía de hemorroides pueden ser:
- Estenosis (disminución del diámetro del ano).
- Reaparición o persistencia de las hemorroides.
- Incontinencia anal pasajera.
Otras complicaciones tales como la hemorragia post-operatoria, infección de la zona quirúrgica, manifestadas con secreción purulenta y fiebre mayor a 38º C; y la presencia de dolor intenso, requerirán la consulta con su cirujano.
