Fisura anal
¿Qué es una fisura anal?
La fisura consiste en un desgarro pequeño en el revestimiento cutáneo-mucoso del canal anal. Es un proceso muy doloroso y aunque su incidencia exacta se desconoce, es un trastorno muy frecuente con distribución equitativa en ambos sexos. Pueden ocurrir a cualquier edad, presentando su mayor incidencia entre la tercera y quinta décadas de la vida. En casi el 90% de los casos son identificadas en el rafe o línea media posterior del ano y obedecen su causa a un aumento de la presión en el canal anal por hipertonía o contractura de su musculatura (esfínter interno). Se pueden observar también en la línea media anterior hasta en el 25% y 8% de las mujeres y hombres afectados respectivamente. En un 3%-5% de los pacientes pueden tener una ubicación anterior y posterior en forma simultánea. Las fisuras múltiples y de otras localizaciones son excepcionales y obligan a descartar la presencia de otros procesos de naturaleza inflamatoria, infecciosa o neoplásica. Según sus características locales y tiempo de evolución se las puede clasificar en agudas y crónicas, caracterizándose estas últimas por presentar síntomas por más de 8-12 semanas y por la inflamación y fibrosis a nivel de la lesión.
¿Qué síntomas puede presentar la fisura anal?
El síntoma guión de esta patología es el dolor, descripto como desgarrador, cortante, incapacitante, asemejado incluso al dolor que causaría pasar una cuchilla de afeitar o un vidrio por la zona anal. Se acentúa durante y después de la defecación, a veces acompañado por escasa pérdida de sangre roja, que suele evidenciarse en la superficie de las heces o en el papel higiénico. En las fisuras agudas, el dolor puede ser de corta duración, pero puede persistir varias horas o incluso todo el día en las crónicas. Es habitual la presencia de constipación debido a la contractura del esfínter, que lleva al paciente a evitar la defecación. Sin embargo, en algunas ocasiones se puede asociar la fisura con la presencia de episodios de diarrea. Así mismo, pueden coexistir síntomas de origen reflejo como ardor o dolor al orinar (disuria), deseo imperioso de orinar en forma reiterada sin poder lograrlo adecuadamente (tenesmo) y en algunas ocasiones dolor menstrual importante.
¿Cómo se diagnostica la fisura anal?
El diagnóstico es sospechado por el cuadro clínico del paciente y confirmado por el examen físico. La mayoría de las fisuras son visibles mediante la separación de ambos glúteos, maniobra que habitualmente resulta dolorosa. En algunos pacientes, sobre todo en aquellos portadores de una fisura crónica se puede observar además la presencia de un pliegue cutáneo o "hemorroide centinela" constituyendo lo que se denomina complejo fisurario. En ciertos casos, cuando es indispensable descartar la presencia de otras patologías anales o colónicas, será necesario llevar a cabo estudios más invasivos como una anoscopía o una rectosigmoidoscopía, las que habitualmente se practicarán una vez resuelta la fisura y puedan ser tolerados adecuadamente por el enfermo. Ante la presencia de fisuras atípicas, ya sea por su aspecto, número o ubicación, estará indicada la realización de una biopsia a los fines de investigar el posible origen de la lesión.
¿Cómo es el tratamiento de la fisura anal?
Casi la mitad de todos los pacientes con diagnóstico de fisura aguda se curan con medidas conservadoras, todas ellas dirigidas a contrarrestar los cambios defecatorios, aliviar el dolor y la contractura del esfínter. Para ello se recomienda regularizar el ritmo intestinal normalizando la consistencia de las heces mediante la ingestión de abundante líquido y fibras con la dieta hasta obtener materia fecal de consistencia y forma normal; realizar baños de asiento con agua tibia 3 veces por día, la ingesta de analgésicos-antiinflamatorios con miorrelajantes. También se pueden emplear cremas de uso local con nitroglicerina (Nitrodom), teniendo siempre la precaución de aplicarla superficialmente y en pequeñas cantidades, ya que de lo contrario causarán cefaleas importantes. La mayoría de las fisuras agudas se resolverán dentro de las 4 a 8 semanas de tratamiento. No obstante, es útil destacar que la mejoría de los síntomas es paulatina y progresiva.
¿Cuándo debe operarse una fisura anal?
El tratamiento quirúrgico está reservado para las fisuras agudas que no curan con las medidas conservadoras, en los casos recurrentes y en las fisuras de evolución crónica.
¿En qué consiste la cirugía?
La operación que ofrece los mejores resultados, con tasas de curación de más del 95%, está representada por la esfinterotomía lateral interna, que consiste en realizar bajo anestesia local una pequeña sección de 1,5 a 2 cm en el extremo distal del esfínter interno, logrando así una regresión inmediata de la contractura o espasmo esfinteriano, con normalización de las presiones en el canal anal y la cicatrización de la fisura en el lapso de dos a tres semanas.
¿Cómo es el post-quirúrgico?
En la mayoría de los casos no es necesaria la internación, realizándose el procedimiento en forma ambulatoria, es decir, que después de finalizada la operación se le otorgará el alta con medicación antiinflamatoria-analgésica y antibióticos vía oral por 5 a 7 días. En los casos en que sea necesario el empleo de anestesia regional o sedación, el paciente ingresará a la institución dos horas antes de la cirugía, y finalizada la misma permanecerá internado por 6 a 24 hs según su evolución.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
Si la cirugía se va realizar de forma ambulatoria no se requiere de mayor preparación, más que la higiene de la zona perianal. En el caso de que el procedimiento requiera de anestesia regional, luego de ser examinado por su cirujano usted deberá realizar estudios de laboratorio que incluyen análisis sanguíneos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, los cuales serán evaluados por un cardiólogo quien dará el visto bueno para poder someterlo a la cirugía. Mantendrá además previo a la intervención un ayuno de 8 horas. Si UD. toma aspirinas o medicación anticoagulante deberá suspenderlas una semana antes de la operación, para que no interfiera con su normal coagulación sanguínea. Si toma alguna otra medicación, tome la precaución de preguntarle al cardiólogo que le realizara la evaluación médica para la cirugía cuando debe suspenderla y de no poder hacerlo recuerde ingerir las pastillas con muy poco agua.
¿Se requiere de algún control post-operatorio?
El paciente deberá ser controlado por el cirujano a la semana y a los 30 días de realizado el procedimiento. Se deberá mantener regularizado el ritmo intestinal y una adecuada consistencia de la materia fecal.
¿Pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la cirugía?
La esfinterotomía lateral interna presenta una tasa de complicaciones inferior al 2%, siendo las más frecuentes la incontinencia anal y la recurrencia de la fisura.
Otras complicaciones tales como hemorragia post-operatoria, infección de la zona quirúrgica, manifestadas con secreción purulenta y fiebre mayor a 38 0C; y la presencia de dolor intenso, requerirán la consulta urgente con su cirujano.
